指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）

指定自立支援医療機関申請書等

障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第59条第1項の規定による「指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）」の指定の申請（変更・廃止等）をする医療機関は、以下の様式を利用して、障害者更生相談所まで直接か郵送でご提出ください。また、申請前に「指定基準」をよくご確認ください。

新たに指定を受ける場合は、提出された書類の審査を行い、相模原市社会福祉審議会身体障害者福祉専門分科会審査部会に諮問いたします。
この審査部会は年3回開催し、答申を受けて指定します。
各回の申請書提出期限、審査部会開催時期、指定の時期は概ね次のとおりです。

申請の時期の表
回次	申請書提出期限（当日正午必着）	審査部会開催時期	指定月日
第1回	令和8年5月25日（月曜日）	6月上旬	7月1日
第2回	令和8年9月24日（木曜日）	10月上旬	11月1日
第3回	令和9年1月25日（月曜日）	2月上旬	3月1日

更新の際は、更新申請書とともに自己点検表を提出してください。更新の時期になりましたら、更新通知書類と併せて自己点検表も同封いたします。

（第47号様式）医療機関等変更届出書（Word 40.5 KB）
（第49号様式）医療機関等指定休止・廃止・再開届出書（Word 35.0 KB）
（第50号様式）医療機関等指定辞退申出書（Word 34.5 KB）
自立支援医療機関の指定を辞退する場合は、1カ月以上の予告期間を設けた上で、指定を辞退することができます。辞退日の1カ月前までに、指定辞退申出書を提出してください。

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障害者更生相談所
住所：〒252-5277　中央区富士見6-1-1　ウェルネスさがみはらA館6階
電話：042-769-9807　ファクス：042-750-6150
障害者更生相談所へのメールでのお問い合わせ専用フォーム

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